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        犬貓食道狹窄——包含臨床大咖的經驗之談

        發布時間:2021-12-16 15:05:00


        犬貓食道狹窄——包含臨床大咖的經驗之談!

        由于瘢痕組織形成的食道固定性狹窄,導致部分或完全阻塞。

        病因/病理生理學

        良性的食道狹窄通常出現在嚴重的食道炎,可涉及食道周長3/4(270°)以上。無論初始病因如何,若嚴重的食道炎持續發展,會降低食道下端括約?。↙ES)的張力,進而導致更多的胃酸反流和食道炎進一步惡化。一旦發生嚴重的食道炎,它可以延伸到固有層和肌層,刺激成纖維細胞的增殖和收縮,導致狹窄的形成。

        犬貓上少見由于腫瘤直接侵襲引起惡性狹窄的情況。

        病因

        麻醉期間的反流是良性食道狹窄的一個常見病因,約占65%的病例。麻醉期間LES張力降低可導致胃食道反流,對食道黏膜造成酸性損傷。

        嚴重的食道異物(若>270°的黏膜出現損傷)。

        藥片和膠囊停留在食道上可誘發食道炎從而導致狹窄,最常見的藥物有多西環素、克林霉素和阿司匹林。

        非麻醉狀態下的胃食道反流。

        長期嘔吐胃內容物。

        吞咽了腐蝕性物質。

        食道腫瘤(鱗狀細胞癌和淋巴瘤最常見)。

        血管環異常(先天性)。

        狼尾旋線蟲肉芽腫—罕見于美國。

        受影響的系統

        胃腸道—若是胃酸反流引起的狹窄,食道可能會有一處或多處狹窄。

        呼吸道—在部分病例中,狹窄可能出現在鼻咽處或后鼻孔。狹窄常伴反流,有時會繼發吸入性肺炎。

        癥狀/病史

        犬貓均可患病。

        獲得性、良性狹窄無品種或性別傾向。

        雖然有些病例是在隨后的生活中由于狹窄出現異物阻塞而首次診斷出血管環異常,但患此病的幼年犬貓通常在斷奶時出現癥狀。

        無性別傾向。

        風險因素

        全身麻醉,尤其是使用降低LES張力的藥物或選用桌子傾斜使頭部朝下的體位。

        口服藥物后不喂水(不喂水時,60-80%的膠囊5分鐘還未進入胃部)。

        攝入異物。

        大丹犬、愛爾蘭雪達犬和德國牧羊犬有先天性血管環異常的遺傳傾向。

        病史調查

        吞咽時伴隨疼痛(吞咽痛)。

        過度流涎。

        反流。

        食欲減退、體重丟失。

        若反流導致吸入性肺炎,會出現咳嗽和呼吸困難。

        食道狹窄、反流引起異物性肺炎(百思郭醫生病例)

        臨床特征

        反流(尤其是固體的食物)

        吞咽伴隨疼痛

        體重丟失

        鑒別診斷

        巨食道、食道異物、食道腫瘤、外源性食道壓迫(腫物、膿腫)、胃食道反流、嘔吐(任何原因)、口咽處的吞咽困難

        診斷

        1全血細胞計數/生化/尿檢

        通常無特異性。

        若繼發吸入性肺炎,可能有中性粒細胞性白細胞增多癥。

        2影像學

        胸部X光—通常無特異性,除非繼發吸入性肺炎。偶爾可以看到狹窄處顱側充氣擴張或異物。

        方法選擇—口服鋇餐進行熒光透視檢查。用鋇餐混合食物可使其更敏感。若無法進行熒光透視檢查,當液體鋇餐混合食物吞入后應立即進行X射線檢查。并發食道炎時,狹窄部位近端的蠕動可見異常。在狹窄的位置通??梢钥吹绞车拦芮煌蝗蛔冋?。最可靠的是使用混有鋇餐的罐裝食物或磨碎的食物進行驗證,并可能發現不止有一處狹窄。很多反流導致狹窄的病例,常發生在心基部和橫膈膜之間。很多藥物導致狹窄的病例,狹窄位置通常位于胸腔入口處(尤其是貓)。

        鋇餐造影可見食道狹窄(箭頭處)(百思劉醫生病例)

        其他實驗室檢查

        通常無特異性。

        其它診斷性檢查

        內窺鏡—通常狹窄部位的管徑會突然變?。▓D32.1)。黏膜可能看起來正常(光滑并呈粉色),如果出現食道炎,可能會出現充血和潰瘍。瘢痕組織可能明顯/可能不明顯。
        如果沒有球囊擴張,內窺鏡通常無法穿過狹窄的部分。然而,內窺鏡初學者可能會漏掉大型犬的食道狹窄(管徑減少>50%),尤其是使用小直徑的內窺鏡時。內窺鏡初學者還可能會漏掉位于LES的狹窄,內窺鏡可能剛好通過LES并無法辨別狹窄是否存在。

        狹窄的位置應從上犬齒開始測量。

        病理發現

        若存在食道腫物,活檢并做組織病理學是必要的。另外,良性狹窄無需活檢??梢钥吹讲煌潭鹊氖车姥?。

        治療

        藥物選擇

        擴張后,使用治療食道炎的藥物,包括西沙必利(以提高LES的張力和促進胃部排空)和奧美拉唑(以減少胃酸)。硫糖鋁混懸液可緩解部分疼痛。
        若出現吸入性肺炎需使用廣譜抗生素。

        警惕/相互作用

        狹窄位置過度的球囊擴張可發生食道穿孔。過度的擴張可導致嚴重的損傷從而引起狹窄的快速重建。因此,有時恰當的做法是逐漸增加球囊擴張的直徑。

        替代藥物

        紅霉素、甲氧氯普胺或雷尼替丁可用于增加LES的張力(但首選西沙必利)。
        應避免使用組胺H2受體阻斷劑,其對緩解食道炎效果不佳。

        恰當的健康護理

        輕度狹窄的病例,門診治療有時可以取得暫時性的成功,但若不能解決狹窄的問題,患寵在未來會有食道異物的風險。
        更嚴重的狹窄將會導致進行性營養不良且可能會出現吸入性肺炎,需要住院干預。如果出現并發癥(食道穿孔、吸入性肺炎),則需要住院治療。

        護理

        對于輕度狹窄,在高臺飼喂流食可能是有效的,但并不建議,因為之后有食道異物的風險。
        對于更嚴重的狹窄,可能不能經口喂食。若動物有脫水,需進行靜脈補液。
        其它藥物需根據是否存在食道炎、并發癥和擴張的結果而定。

        飲食

        對于輕度狹窄,飼喂流食(最好在高臺飼喂)可能有效。
        建議飼喂限制脂肪的食物以促進胃排空。
        即使在嚴重的食道撕裂的情況下,也可以在擴張后少量多餐的飼喂罐裝食物。
        一些病例會存在持續性狹窄,需經皮內鏡放置胃管(PEG)進行飼喂,同時進行多次擴張。

        運動
        若出現肺炎,活動量取決于缺氧程度。

        外科考量(寵主可忽略)

        良性食道狹窄的首選治療方法是機械擴張狹窄處。方法包括探條擴張術和球囊擴張術。兩者都是有效的。兩者都需要內窺鏡或熒光透視鏡指導,且必須是接受過專門訓練的臨床醫生進行操作。

        食道擴張所用的球囊是由特殊塑料制成的細長(非圓形)形,這使球囊擴張到最大時也十分堅硬,通常高達45psi。球囊需一直擴張,直到制造商規定的額定壓力或直到充分擴張狹窄處。按順序逐漸增大使用的球囊,直到臨床醫生主觀上可以接受的黏膜撕裂程度。

        在獸醫學中這項技術是非常主觀的,并且很多變量尚未進行對照性研究。通常選擇的初始球囊直徑比狹窄直徑要大50%-100%。若對此無把握,選擇較小直徑并逐漸膨大的球囊是安全的。后續球囊擴張的順序根據黏膜撕裂的程度決定。最后擴張的直徑通?;陴つに毫训某潭群突紝櫟拇笮?。目標不是達到解剖學的正常,而是功能性正常。但需要記住的是:若持續存在狹窄,患寵之后出現食道異物阻塞的風險可能會增加。

        擴張前后用四象限的模式在病灶黏膜下注射曲安奈德,和/或用電外科手術或激光以三或四個等距點在狹窄位置劃痕達到擴張,可能會降低狹窄復發的概率。同樣的,在擴張后于黏膜撕裂位置局部涂抹絲裂霉素-C也可以降低狹窄復發的概率。

        部分作者建議每三天至每周按順序進行一次球囊擴張以降低狹窄形成的可能性。

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